你了解聰明的“笨”小孩嗎？

在適齡兒童中，大約5-8%的孩子有閱讀障礙的困難。他們常常被誤認為懶或者笨?！胍暭o錄片《我不是笨小孩》

視覺之于人類的意義不僅僅是看得清楚、看得舒服，還應該包括看得容易、看得懂。視覺系統(tǒng)是人類感覺系統(tǒng)中最重要的一部分，人類獲取外界信息時，超過80%的信息，是通過視覺獲取。近年來，國內越來越多的眼科視光學者，開始重視雙眼視功能分析，以及視覺認知水平在兒童學習過程中發(fā)揮的作用。他們發(fā)現(xiàn)，視覺系統(tǒng)的效率及視覺認知發(fā)育水平會影響兒童早期學習能力的培養(yǎng)。在美國很多地區(qū)，學齡初期的兒童如果出現(xiàn)閱讀問題，教師們會建議家長帶孩子去眼視光門診做視覺發(fā)育類的評估。

我們來看一個門診案例：

梁**，女，小學二年級在讀。主訴：有閱讀困難，主要表現(xiàn)在閱讀速度較慢，需要手指字輔助閱讀，閱讀理解能力差。英語學習時，對字母“b”“d”和“p”“q”混淆不清，區(qū)分困難。語文學習時對漢字中的形似字，掌握困難。初步視光學檢查結果：雙眼視力均為1.0，屈光狀態(tài)：OD +0.75DS OS+0.50DS，眼科檢查無異常。

以上病例是一個典型的視覺功能發(fā)育問題，雖然視力都正常，卻不能有效認知和理解自己所看到的信息。這種現(xiàn)象在小學一、二年級學生中較為普遍，但如果學生到了三年級，仍有閱讀理解慢、混淆相似字母或漢字等問題，父母和教師就要注意了。也許并不是孩子笨、理解能力差或者讀書不用功，而是視覺功能尚未發(fā)育完全，視覺系統(tǒng)的效率低下影響了孩子閱讀興趣的培養(yǎng)。

視覺功能金字塔。除了視力之外，視覺功能的影響因素還有很多。與學習有關的視覺因素可參考視覺功能金字塔模型，從金字塔底部開始：屈光能力，調節(jié)能力，集合能力，眼球運動，以及視覺信息處理（Visual Infomation Process, VIP）。金字塔底層屈光能力：影響視力，屬于視覺的感覺層面。要求眼球具備能準確聚焦的屈光系統(tǒng)及正常的眼解剖結構。金字塔中層調節(jié)、集合、眼球運動：指在視覺引導下的各種運動，包括眼調節(jié)運動，集合運動，眼球的追隨、掃視運動，手眼協(xié)調運動等，影響視覺活動的效率。金字塔頂層視覺信息處理(即感知)：指通過神經(jīng)反射和傳導，結合各種視覺運動，將眼睛看到的信息傳遞給大腦，形成知覺的過程，影響視覺認知力、理解力。

兒童的視覺發(fā)育遵循以下階段特征，1-2歲的幼兒更多依靠觸覺、運動感覺去探索、了解世界。這個年齡段的孩子喜歡用舌頭“嘗”來“認識”他們感興趣的東西，因為相比其他感覺系統(tǒng)而言，這個階段的觸覺系統(tǒng)相對發(fā)達，獲取信息的效率快，也能被孩子理解。到6歲時，隨著視聽系統(tǒng)發(fā)育逐步完善，孩子能夠利用視覺和聽覺系統(tǒng)作為主要信息來源途徑，逐漸減少依靠觸覺和運動感覺獲取信息。隨著年齡增長，逐漸增加的感知和運動系統(tǒng)的整合，能夠帶來更多復雜的視覺感知技能。因此，如果是一個大齡兒童，還經(jīng)常表現(xiàn)出“多動”，遇到新事物“過度實踐”，而不是通過“觀察”來認知，說明其視覺系統(tǒng)可能沒有發(fā)育完全，或者說視覺功能還不能很好地引導運動功能，需要依靠“觸覺”來輔助認知。

兒童視覺發(fā)育水平的評估。評估視覺感覺的指標一是要有視力檢查和屈光檢查，其中視力還包括對比度視力和雙眼的視力差異，屈光狀態(tài)要符合發(fā)育過程中遠視正視化的進程。二是評價視覺運動的檢查，包括調節(jié)、集合、散開、立體視、眼球運動（注視、掃視、追隨）的檢查。兒童的正常屈光狀態(tài)是遠視的，而調節(jié)功能的發(fā)育問題會影響遠視兒童（無論是高度還是中、低度遠視）近距離閱讀。有研究表明，遠視兒童的屈光矯正可以幫助提高其閱讀能力。

調節(jié)功能的檢查主要包括調節(jié)幅度、調節(jié)反應、調節(jié)靈敏度以及正負相對調節(jié)。當視近時，除了調節(jié)功能外，雙眼還必須進行集合運動，集合功能異常（集合不足）會影響兒童的閱讀能力，檢查時應關注近距眼位及近距的融像范圍。同時，掃視的預判、速度和準確性與閱讀速度密切相關。

閱讀過程中，靠眼動來持續(xù)接收和更新所需的視覺信息，眼動和注意力的保持有著復雜的關系。視覺感知功能處于視覺金字塔頂端，判斷所觀察物體的形狀、顏色、深度等信息，對物體做出識別、比較、描述、記憶等反應，屬于視覺感知的范疇?？闪炕瘻y評的視覺感知能力包括視覺分析能力、視覺空間認知能力、視覺運動整合能力和視覺聽覺整合能力等。其中，視覺分析能力用于識別、回憶和控制視覺信息處理，會影響孩子對事物的理解、辨識和記憶。包括視覺辨別任務、視覺閉合任務、視覺空間關系任務、背景識別任務、視覺記憶任務等。視覺空間能力影響孩子對空間關系的認知。視覺運動整合能力與孩子的寫字、抄寫板書、記錄筆記、涂色等能力相關。

通過分析本文開始描述的病例可以知道，這是一個典型的由于視覺功能障礙引發(fā)的學習問題案例。一方面閱讀速度慢，需要手指輔助閱讀，說明孩子眼動可能出現(xiàn)問題。視光師需要給孩子進行掃視能力的評估，評估檢查有NSUCO檢查、DEM檢查、眼動儀等，然后再根據(jù)評估結果分析孩子目前的表現(xiàn)是否與該年齡段特征相符。另一方面，混淆字母說明患者視覺分辨能力、視覺空間辨別能力可能存在異常?？梢赃M行視覺分析能力的測評，測評檢查包括視知覺能力測驗（TVPS）中的視覺空間單項測試、反轉頻率測試、左右意識測試等。

據(jù)統(tǒng)計，在美國有超過20%的學齡兒童存在視覺功能異常，并導致學習障礙。我們國家雖尚未有相關統(tǒng)計，但我國兒童青少年也可能正受到這些功能發(fā)育的影響。通常這些孩子被誤認為是不努力、不愛學習，甚至被冠以“壞孩子”的標簽。而如果視光師能為這些孩子進行規(guī)范的視覺功能的測評，找到他們問題發(fā)生的真正原因，通過循序漸進的視覺任務訓練來幫助他們獲得能力的提高，或將影響他們的一生。（作者系廣東省深圳美視美景卓越眼科診所主任）